제 목 노인보호서비스 개발을 위한 연구-영국과 미국의 사례를 중심으로 저자 최은영 내용 *주) 본 논문은 「노인보호서비스 개발을 위한 연구」 (1996)의 1, 3, 4, 6장을 요약한 것임. 지면관계상 표와 그림은 생략함. <목차> Ⅰ. 서론 Ⅱ. 영국의 노인보호서비스 Ⅲ. 미국의 노인보호서비스 Ⅳ. 한국적 함의 Ⅰ. 서론 1.연구의 필요성 가족구성원 중에서 노인과 장애인 그리고 아동은 의존적 가족원(dependent family members)으로 분류할 수 있다. 전통적으로 이들에 대한 보호(care)는 가족이 맡아 왔으며, 주 수발자(primary caregiver)는 대개 여성이었다. 그러나 현대사회는 소가족화, 여성의 취업, 가족해체 등으로 가족부양체제가 약화되고있고, 특히 평균수명의 지속적 연장, 만성질환의 증가로 인해 보호의 필요가 점증하고 있다. 따라서 그 동안 노인보호를 전담해오던 가족의 부담을 덜고 다양한 방식의 부양 욕구를 충족시킬 수 있는 사회적 장치가 요구되고 있다. 특히 노인의 경우 장기요양을 필요로 하는 경우가 많아, 수발자의 부담이 매우 높으며, 고령화 사회를 앞두고 앞으로 서비스의 필요가 증폭될 것으로 예상됨으로, 보호의 기본적인 원리를 마련하고 포괄적이고 효율적인 정책을 준비해야 할 시점이라고 판단된다. 그렇게 함으로써 보호(care)를 필요로 하는 노인들에게 각종 서비스를 제공할 뿐만 아니라, 그 가족의 부양부담을 덜어줄 수 있을 것이다. 노인의 보호를 가족에게만 맡겨두었을 때 수발자는 여러가지 어려움에 부딪히는데, 육체적 정신적 건강쇠약, 갈등적 가족관계, 재정적 고갈, 감정적 문제, 취업포기나 조기퇴직 등 고용기회 박탈, 정서적 소진(消盡), 사회적 고립 등이 포함된다. 따라서 장기적으로 의존가족원에 대한 보호를 어떻게 가족과 사회가 공동으로 대처하고 분담해 나갈 것인가는 노인복지 뿐만 아니라 여성복지의 주요 영역으로 다루어져야 할 필요가 있다(각주: 김동일(1994)은 사회화된 노인보호를 지역사회내 지원체계 도입, 요양시설의 건립, 수발자에 대한 사회적 지원으로 분류한다. 그가 제시하는 사회화의 필요성은 다음과 같다. 첫째, 노인인구의 빠른 성장 둘째, 유병노인의 증가, 돌볼자녀 수의 상대적 감소 셋째, 자녀들과 별거하고 있는 노인의 증가 넷째, 기존의 수발자인 여성의 사회참여 증대.) 이런 맥락에서 의존가족원 보호를 다양한 방식으로 사회화하는 것은 여성이 노동시장이나 사회참여기회를 증가시킬 수 있도록 간접지원하는 방안이 될 수 있다. 본 연구는 이러한 목적을 가지고 노인이 이용할 수 있는 보호서비스의 영국과 미국 예를 소개하고자 한다. 연구의 초점은 서비스 프로그램의 내용 자체보다는, 그 배경과 변천과정, 전달체계와 서비스 영역간의 관계변화 등에 두었다. 양국의 사례를 통해 한국적 함의를 얻기 위해서는 포괄적인 배경정보가 필요할 것으로 판단되었기 때문이다 . 2.사회적 보호의 개념 지금까지 가정에서 가족들에 의해 수행되어온 보살핌이 사회적인 장(장) (시설이나 다른 장소)이나 가족이외의 사람에 의해 수행되는 것을 보호의 사회화라 말한다.(각주: 노자와 마사꼬 저, 장영인 역(1995) "아동양육의 위기와 사회적 보호", 도서출판 인간과 복지, p.262.) 본 연구에서는 보호업무를 수행하는 가족들에게 금전적 시간적 혜택을 주는 것 까지를 포괄하는 개념으로 사용하고 있다. 이렇게 사회화된 보호를 사회적 보호(social care)라고 할 때, 사회적 보호에는 시설보호, 주간보호, 재가보호에서 부터, 집합적 현장서비스라고 알려진 다양한 활동, 더 나아가 `비공식'보호 활동까지 포함된다(Martin Knapp, 1984). 3.사회적 보호 서비스의 분류 사회적 보호 서비스는 보호주체에 따라, 보호의 조직정도에 따라 다양하게 분류할 수있는데,(각주: 김동배(1989) "재가노인복지 서비스와 전달체계" 노인복지연구, 홍익제, pp.69~98.) 본 연구에서는 보호가 제공되는 장소를 기준으로 하여 재가보호, 지역사회보호, 시설보호로 나누었다. 즉, 자신의 집에서의 보호(재가보호), 자신의 집으로 부터 다소 떨어진 곳에서의 보호(지역사회보호), 특정형태의 거주공간에서의 보호(시설보호)로 분류하였다. 4.연구의 범위 및 내용 노인을 대상으로 하는 보호서비스가 이제 개발 시범사업단계에 있는 한국으로서는, 앞서서 다양한 보호서비스를 수행한 다른 나라의 경험을 토대로하여 가장 효과적이고 효율적인 서비스체계를 구축할 필요가 있다. 따라서 영국과 미국의 보호서비스의 사례를 보면, 본 연구는 구조적 특성과 경향적 특성을 파악하는데 주안점을 두었다. 병원내부의 서비스, 주택중심의 서비스, 간호중심의 서비스 등은 연구 범위에서 제외하였다. 2장에서는 영국과 미국의 노령화 추세와 사회복지예산을 개략적으로 비교하였다. 3장은 영국의 사례를 제시하였고 4장에서는 미국의 사례를 서비스 영역별로 제시하였다. 5장에서는 양국의 경험에서 추론할 수 있는 보호정책의 경향과 특성을 분석하였다. 6장에서는 한국에서의 서비스 도입 개발을 위해 고려해야 할 정책적 함의를 도출하였다. 노인보호와 관련된 양국의 자료는 부록에 실었다. 이상의 연구내용은 문헌고찰을 통해 수행하였다. Ⅱ. 영국의 노인보호서비스 영국에서는 직업상의 이주(移住)로 가족이 떨어져 살고, 45~60세 연령집단이 감소하며, 여성의 노동시장참여가 늘어나는 등, 가족의 전통적인 보호망이 침식됨에 따라 사회적 보호의 필요성이 점점 커지고 있다.(각주: David Jackson(1992), "The Future Development of Community Care in the United Kingdom," "Home Care for the Elderly", ISSA, pp.73~82.) 영국에서 노인의 사회적 보호에 대한 지방정부의 공적 책임은 1948년 국가부조법(National Assistance Act)에서 이루어졌다. 이 법의 Part 3에는 `노인의 집' 제공이 명시되어 있다. 1960년대에는 반일(反-)시설론이 대두되면서 지역사회정책의 기초가 마련되었다. 지역사회보호(community care)는 영국에서 고안된 서비스로, 1950년말 부터 시설보호에 대한 문제점을 개선하기 위한 대안적 보호의 형태로 제시되었고 점차 일반화되어 현재 여러나라에 영향을 미치고 있다. 1.시설보호 영국의 보호정책은 가능한 한 노인들이 자기 집에서 독립하여 오래 살도록 하는 것을 노인복지의 최상의 목표로 하고 있지만, 너무 노쇠하거나, 질병때문에 자기집에서 스스로 생활을 꾸려 나갈 수 없는 노인들은 건강상태와 사회적 요구를 평가받은 후 시설에서 보호 받는다.(각주: C.Hamnett, B Mullings "A new consumption cleavage? The case of residential care for the elderly," Environment and Planning A, 1992, Vol.24. pp.807~820) 노인을 위한 대표적인 보호시설에는 노인전문병원(geriatric hospital), 요양원(nursing home), 양로원(boarding house), 보호주택(sheltered housing) 등이 있다.(각주: 한국노인문제연구소 편저(1995) 유럽의 노인복지, 홍익제, pp.243~245)특히 일상 생활에 지속적인 외부의 도움과 의료행위가 필요한 노인들은 단기적으로 병원에서, 장기요양은 요양원에서 하는 경향이 있다. 양로원은 대체로 70세 이상되는 저소득층 노인으로서 독립된 생활을 하기 곤란하고 건강이 좋지 않은 노인들을 대상으로 한다. 2.지역사회보호 영국의 65세이상 인구중에서 시설이나 병원에서 보호받는 노인의 비율은 5~6%에 지나지 않는다. 대다수의 노인은 자신의 집을 포함하여 근거리에서 서비스를 받고 있다. 영국의 지역사회보호는 1950년대 후반 시설보호의 문제점을 보완하기 위한 대안으로 제시되기 시작하여 개인적 사회서비스의 정책기반이 되어 왔으며, 지난 40년간 많은 변화를 겪었으나, 1990년 "국민의료서비스 및 지역사회보호에 관한 법"(National Health Services and Community Care Act)이 제정되면서 새로운 체계를 갖게 되었다. 순회보건 서비스, 야간 간병, 사후보호, 발치료 서비스, 환자이송 서비스, 건강상담 서비스, 주간보호 등의 프로그램이 수행되고 있다. 특히 주간보호서비스는 낮에 제공되는 모든 서비스를 총괄하는 개념으로 지역사회서비스의 대표적 형태이다. 주로 영양, 오락, 건강, 사회 프로그램을 제공하며, 노인에게 서비스를 제공하는 수단으로 점점 대중화 되고 있다. 주간보호는 수혜자의 개별적 차이를 고려하면서도 서비스를 요구하는 사람들의 장기적 욕구를 충족시켜주기 때문에 독특한 서비스 양식으로 평가받고 있다. 서비스가 각각의 수혜자에게 특별히 맞추어져 개별적 일정이 계획되며, 각 서비스는 예방, 유지 또는 재활의 목표를 갖는다. 3.재가보호 재가보호도 지역사회보호와 마찬가지로 수용보호에 대한 반성에서 출발하였다. 제공되는 대부분의 보호는 가정내에서 이루어지며, 가정봉사원서비스, 건강보호, 대인보호 등으로 구성된다. 재가보호의 운영은 가정봉사/보호 서비스의 경우 지방정부 사회서비스부가, 가정간호 서비스의 경우 지역보건당국(District Health Authorities DHAs)이 맡는다. 재정은 각각 중앙정부 일괄교부액(block grant) 및 지방세와 중앙정부 일반조세로 이루어진다. 공공서비스가 여전히 우세하지만, 지불의 책임을 이용자에게로 옮기는 경향에 따라 최근 민간 가정봉사기관의 활동이 커지고 있다. 한편 영국에서는 보호를 제공하는 사람에게 수당과 연금을 주고 있는데, 이는 유럽에서도 유일한 사례이다. 추가 지출이나 이전(移轉)소득에 대해서도 보상을 한다.(각주: EC(1991) National Family Policies vol.Ⅰ pp.94~98.) 간호수당을 받고 있는 장애인과 노인을 보호할 경우 정기적으로 보호수당(Invalid Care Allowance)이 지급된다. 1990년 10월에는 수발자 보험(carer premium)이 도입되었다. 소득관련급여, 소득보장, 주택급여, 지역사회위탁급여(Community Charge Benefit)의 일부로서, 보호수당을 받거나 자격이 있는 사람들에게 지급된다.(각주: EC(1991) National Family Policies vol.Ⅱ p.137) 4.전달체계 영국은 점차 지방정부의 역할을 강화하는 추세이다. 국민의료서비스와 지역사회보호법 (The NHS and Community Care Act)이 "지방정부는 개인의 욕구 사정, 보호서비스 배정계획, 서비스 전달을 보장하는 "선도기관(lead agencies)"로 책임을 갖는다"고 명시함으로써 지방정부의 역할이 한층 강조되고 있다. 이에 따라 서비스의 공급은 구매로부터 분리되고, 지방정부는 지역사회보호 서비스의 발전을 위한 계획을 만들고 공표하는 역할을 한다. 80년대로 들어오면서는 `외주계약(contracting out)'이라는 새로운 서비스형태가 개발되고 있어서, 지방정부가 직접 서비스를 제공하는 대신 외부기관에서 계약에 의해 서비스를 제공하고 있다. 5.재정 영국과 미국, 독일 등의 국가에서는 정부지원 프로그램은 상대적으로 제한적이고 까다로운 수혜자격을 요구하는 경향이 있다.(각주: Joshua Wiener(1994) "Private sector initiatives in financing long-term care," OECD, Caring for frail elderly people New directions in care, pp.83~109) 영국에서 재정의 형태는 1970년대에 재구조화 되었다. 재정적 위기가 Part (각주: Part Ⅲ란 지방정부가 제공하는 보호시설을 일컫는다. 지방정부는 "노환과 여타 상황들로 인하여 보호와 관심을 필요로 하는 사람들에게 숙식을 제공할 책임이 있다"고 1948년 National Assistance Act의 Part Ⅲ에서 규정한 바 있다.) 보호시설의 개발을 위한 재정의 고갈로 이어지면서 자원 보호시설에 대한 지방정부의 재정 지원도 중단되었다. 1983년 정부가 민간과 자원 보호시설의 공공재정지원을 위한 구매권(voucher) 시스템을 설계함으로써 형식을 갖추게 되었다. 이것은 민간 보호시설 산업의 확장을 위한 중요한 인센티브가 되었다(Day and Klein, 1987). 지방정부 사회서비스부에서 제공하는 가정봉사서비스의 재정은 중앙정부 보조금과 지방세로 이루어진다. 1980년대 잠시 동안은, 중앙정부 재정에서 장애노인을 위한 `가사보조 수당' 을 지급하였다. 그러나 개인의 책임을 강조하는 정치적 분위기와 함께, 가정봉사서비스에 대한 수익자 부담은 더욱 일반적인 것이 되고 있다. 최근에 가장 주목할 만한 혁신은 1988년에 도입된 독립생활기금(Independent Living Fund)이다. 기금은 소득보장을 받지 못하지만 높은 보호 비용을 충족하기에는 소득이 불충분한 사람들을 포함하고 가사 보조뿐 아니라 일상생활보조 비용 원조도 포함하도록 확대되었다. 이 밖에도 장기요양을 위한 민간보험이 개발되기 시작하였다. Ⅲ. 미국의 노인보호서비스 미국에서는 1935년 사회보장법이 제정됨으로써 노인을 위한 사회적 노력이 나타나기 시작했다. 그러나 사회적 서비스는 매우 제한된 역할을 해 왔으며, 노인들을 위한 지역사회 중심의 서비스는 비교적 최근에 발달했다. 노인들의 서비스 욕구를 충족시키는 것이 일차적으로 가족과 친척의 책임으로 되어 왔기 때문이다.(각주: 민재성 외(1993) 한국의 노령화 추이와 노인복지대책, 한국개발연구원, pp.13) 미국에서도 다른 선진국과 같이 대부분의 노인들은 가정에서 가족, 친척 또는 친구들로부터 비공식적 건강보호 및 사회적 보호를 받고 있다. 지역사회보호의 필요성이 점차 널리 인식되고 있고(Chappell, 1990) 프로그램도 다양해지고 있으나, 그 수행인력이 대부분 가족이어서 가족보호자의 스트레스 및 심리적 갈등, 육체적 피로 등의 문제가 제기되고 있다. 이에 따라 지역사회보호에서 노인뿐만 아니라 노인을 보호하는 가족보호자에 대한 서비스의 중요성이 크게 인식되고 있는 것이 최근의 경향이다. 그러나 1980년대 이후 사회복지예산을 삭감하여 연방정부의 복지에 대한 책임을 최소화하는 한편 가족 및 지역사회, 민간자선기관으로 많은 책임을 이전시킴으로써 사회적 서비스의 획기적인 확장은 이루어지지 않고 있다. 1.시설보호 미국에서 요양원이 현저히 늘어난 것은 1940년대 초에 접어들면서이다. 그 배경요인으로는 지역사회내에 보호체계가 없는 상황에서 치료적 간호를 필요로 하는 노인들이 점점 많아졌다는 점을 들 수 있다. 1950년대와 60년대를 지나면서 시설 수가 늘어났고, 정부의 지원도 늘었으며, 수요도 증가하였다. 또한 시설의 형태도 개인소유에서 협의체(Joint Commission Hospital Accreditation)로, 나아가 요양시설협회로 바뀌어 갔다 . 노인보호시설로는 양로원, 집합주택, 요양원, 노인전문병원 등이 있다. 양로원(boarding home)은 식사, 세탁, 청소, 잔심부름 등을 제공하며, 요양원보다 비용이 적고 가정적인 분위기가 보장되는 것이 특징이다. 강제규정이 아닌 권장규정에 의해 운영된다 . 집합주택(congregate housing)은 민간(비)영리 단체가 운영한다. 주택법에 의해서 국가로부터 보조금을 받아서 건축하는 경우도 있고, 그렇지 않은 경우는 입주비용이 비싸다. 간호사나 사회복지사와 같은 직원이 상주하고 있어서 긴급 상태에 용이하게 대처할 수 있다. 2.지역사회보호 최근에 노인에 대한 보호서비스는 `시설보호'에 대한 강조로 부터 `시설과 지역사회에서의 광범위한 서비스'로 옮겨졌다. 현재 요양원에 거주하는 65세 이상 인구의 거의 4배인 장기보호를 요하는 사람들이 지역사회에서 생활하고 있다. 지역에서 제공되는 서비스에는 방문간호사, 청소, 일상생활보조, 가정배달급식, 성인주간의료 프로그램으로의 운송서비스가 포함된다. 어떤 성인주간센터는 기억 재훈련 프로그램, 물리치료, 시간표에 따른 투약, 간호사의 정기적 검진을 제공한다. 어떤 센터는 집중적 재활치료를 제공하지만 대부분 사회적 통합 기능을 돕는다. 주간의료 프로그램은 노인을 돌보는 가족 구성원에게 휴식을 제공한다. 그러한 서비스는 장애가 심한 노인에게는 부적합하지만, 시설외의 장소에서 생활하는 것이 가능한, 보통 수준의 치매 신체적 손상 질환이 있는 노인에게는 대단히 유용한 프로그램이다. 이 밖에도 접근서비스, 영양서비스, 사회활동 및 오락서비스, 개인적 지지서비스, 의료서비스, 위탁보호, 주간보호, 우애방문과 전화위문, 상담 및 정보제공 등의 프로그램이 있다. 3.재가보호 가정건강보호, 대인보호, 가정봉사원서비스로 구성되어 있다. 미국의 재가보호는 아직 충분히 개발되지 않는 상황인데, 1981년 의회가 사회서비스 프로그램을 정액 교부금(block grant) 프로그램으로 전환하면서 주가 후원하는 재가보호 프로그램이 증가하고 있다. 이 밖에도 24시간 노인을 보호하는 수발자들이 모여 고통과 고민을 나누고 지역자원에 대해 정보를 교환하는 지지집단(support group) 프로그램이 있다. 한편 미국 조세법은 가족 보호와 관련된 비용의 일부에 대한 건강보호공제를 허용한다. 현재 이는 납세자 소득의 5%를 초과하는 의료비와 1%를 넘는 약품에 적용된다. Idaho와 Arizona에는 가족보호를 장려하기 위하여 특별히 고안된 조세 유인 프로그램이 있다. 연방차원에서는 노 퇴역군인에게 보조금을 지급하여 그를 간호하는 친지에게 지급토록 특별 배려하고 있다. 근거법은 The Administration Aid Attendance Allowance Program이다. 4.전달체계 미국은 그동안 분산되어 있던 서비스들의 기능을 조정하고 합리화 하기위해 의회는 주의 노인담당부서(State Units on Aging), 지역노인기관(Locally Based Area Agencies on Aging)이라는 체계를 만들었다(각주: Robert C. Myrtle, Kathleen H. Wilber(1994) "Designing Service Delivery Ststems: Lessons from the Development of Commun ity-Base Systems of Care for the Elderly," Public Administration Review, Vol.54, No.3, May/June 1994. pp.245~252) 이 체계는 "노인복지 조직망(aging network)"속에 편입되어 있는데 1992년 현재 노인청(The Administration on Aging,DHHS 산하 연방기관), 57개 주 노인담당부서(State Units on Aging), 700개 지역노인기관(Area Agencies on Aging), 약 25,000개 서비스 공급자 조직을 포함하는 망이다. 그러나 의료 부문은 노인 조직망 범위 밖에 있다. 5.재정 1990년 현재 연방정부에서 노인대상 사회서비스 프로그램에 지출하는 예산은 1%미만이다(U.S.Senate Special Committee on Aging,1990). 가정봉사원,가사잡무서비스,식사배달,신변보호서비스,주간보호,위탁보호,시설보호 등은 Title XX에서 지원된다. 1981년 연방의 OBRA(Omnibus Budget Reconciliation Act)통과로 Title XX는 일괄교부액으로 바뀌었고, 연방정부에서 주정부에게 할당되는 자금은 약 20% 정도 감소하였다(각주: 13)이러한 서비스는 취약노인들에 대한 최소한의 지원으로, 삶의 질을 향상시키기에는 부족하다. 따라서 노인들의 서비스 욕구는 충족되지 못하고 있다. Nancy R. Hooyman & H. Asuman Kiyak(1994), Social Gerontology, Allyn and Bacon, p.465) 재가보호와 기타 서비스는 연방과 주정부의 의료부조 프로그램에 의해 지원받는데 주에 따라 편차가 크며, 1978년을 정점으로 하여 계속 적어지고 있다. 게다가 현재의 상환(reimbursement)체계는 지역사회에 기반을 둔 非의료적 서비스 공급에는 제공되지 않는다. 또 의료부조와 의료보험이 非시설적 서비스를 적절히 지원하지 못하고 있다. 의료부조의 2%만이 재가의료서비스에 지출되고 있을 뿐이다. 의료보험은 제한된 기간동안 전문요양기관만을 지원한다. 장기요양과 관련하여 까다로운 수혜조건이 거론되기 때문에 현 상황이 크게 호전되리라고 볼 수는 없다. 게다가 비용절감과 사적부문의 주도권을 강조하는 정치권의 분위기가 노인들에 제공되는 서비스를 줄이는 결과를 낳고 있다. 군인관리법의 경우 172개 병원과 101개 요양원에 보호를 제공하며, 지역사회의 요양원과 정부의 퇴역군인의 집에 서비스 계약을 하기도 한다.(각주: Nancy R. Hooyman & H. Asuman Kiyak(1994), 앞글, pp.492~493.) 사보험이나 요양보험 프로그램 등도 아직 비중은 작지만, 비용부담의 한 방법이 될 수 있다. 이 밖에도 자신의 집을 소유하고 있는 노인이 부동산을 일종의 수입이나 현금으로 바꾸게 하여, 장기요양 서비스나 보험프로그램을 구입하도록 하는 주택지분 전환 프로그램(home equity conversions)이 있다. 현재 이 제도에 대한 소비자의 수요는 매우 낮은 상황이고 정부의 지원정책도 거의 없는 상태이다. Ⅳ. 한국적 함의 1.양국의 공통된 경험 본 연구결과 영국과 미국의 사회적 보호에서는 다음과 같은 공통된 특성을 확인할 수 있었다. -현저한 지방자치적 특성을 갖고 있다. -정부는 직접 제공보다는 민간영역의 서비스기관과의 계약을 통해 서비스를 제공한다 -서비스전달의 일선에 자원봉사자들이 대거로 참여하고 있다. -분산된 서비스 전달체계의 통합조정이 주요 문제로 대두되고 있다. 그리고 두 국가의 사회 서비스는 앞으로 다음과 같은 경향을 띨 것으로 예측된다. -민간운영시설 증가/공공기관이 운영하는 시설의 감소 -장기보호 병원서비스 감소/지역사회보호서비스 성장 -자원봉사단체와 비공식분야에 의한 서비스의 제공 증가 -지방정부의 실질적인 자유재량권 증가 -서비스 제공자의 다양화 간략히 표현하면, 이러한 특징들은 복지혼합(Welfare Mi.)의 강화라고 볼 수 있다. 이러한 특징은 서비스 전달의 민영화, 사례관리의 부상(浮上)으로 구체화되어 나타나고 있었다. 2.한국의 노인보호 현황 1995년 현재 우리나라의 65세 이상 노인인구는 약 254만명으로 추산되는데, 이는 전체 인구의 5.7%에 해당한다. 1994년의 연구에 따르면, 조사대상 60세이상 2,058명에 대한 조사결과 일상생활동작(목욕, 옷갈아입기, 식사하기, 앉기, 외출하기, 화장실이용)중에서 1가지 이상 수행에 어려움을 느끼는 노인이 27%, 6가지 모두 수행에 어려움이 있는 노인이 4.2%였다.(각주: 이가옥(1994) 노인의 생활실태 분석 및 정책과제, 한국보건사회연구원, p.53) 수발과 보호의 필요성은 높아지고 있으나 가족의 노인부양기능은 약화되고 있다. 가족구조의 변화로 가구당 평균 가족원 수는 꾸준히 감소하여 1990년에 3.8명이 되었고, 2000년에는 3.2명이 될 것으로 예측되며, 1990년 현재 전국적으로 독거노인이 27만7천명, 노부부가 57만명에 이르러(통계청, 1990), 가족들의 수발을 기대하기가 점점 힘들어 지고 있기 때문이다. 이제는 우리나라도 가족보호를 보충 지원하고 대체할 수 있는 사회적 보호체계를 개발해야 할 필요가 커지고 있는 것이다.(각주: 최해경(1995) "노인의 시설보호와 재가보호" 남세진 편, 한국사회복지의 선택, 나남, pp.419~441)우리나라의 경우 노인들에 대한 복지정책의 기본방향은 제7차 5개년 계획 이후 기존의 시설보호 위주에서 재가보호의 확충으로 전환되었다.(각주: 김수춘 외(1995) 노인복지의 현황과 정책과제, 한국보건사회연구원, p.69)재가노인복지사업이 활성화된 것은 1993년에 노인복지법의 개정과 함께 법적 근거가 마련되면서 부터이다. 유료 시설보호가 이제 시작되는 단계에서 재가보호가 동시에 추진되는 점이 한국의 특징이라고 할 수 있다. 현재 한국사회는 가족에 의한 보호를 강조함으로써 사회적 보호의 형태 중 재가보호의 성격을 강하게 나타내고 있다. 한편, 노인홈 또는 주간보호센터와 같이 가정과 유사한 환경하에서 제공되는 서비스가 미미하여 주간보호서비스나 단기보호서비스 등의 지역 사회보호서비스는 이제 초보적 단계에 있다. 그러나 논의가 시작되는 단계이기 때문에 어느 하나의 형태만을 강조하다가 다른 형태로 전환하는 선진국의 전철(각주: 영국과 미국은 먼저 연방정부의 장기적인 서비스체계가 구축되고 나서 각 영역의 서비스가 제공된 것이 아니라, 시설보호에서 지역사회보호로 방향을 전환하면서 다양한 기관이 참여하게 되었다. 따라서 서비스의 다양성은 확보되었지만, 각 기관이 저마다 서비스를 개발, 제공하였기 때문에 이 기관들의 통합과 협조의 결여, 지역간의 서비스 불균형 분배 등이 문제점으로 지적되고 있다.)을 피할 수 있으며, 수발자를 지원하는 여러가지 프로그램들 역시 동시에 도입할 수 있는 후발국으로서의 잇점도 갖고 있다고 판단된다. 3.정책제언 노인보호에 있어서 정부의 정책은 가족 자원(resources)을 보호체계의 일부로 간주하면서 보호역할을 수행하는 가족을 지지, 지원하는 다양한 정책을 개발하여 가족체계의 보존과 수발자의 부담경감을 동시에 이루어야 한다. 가족의 전통이 강한 한국에서는 가족보호를 유지하고 촉진하기 위한 일종의 가족지원정책으로 보호서비스를 자리매김 하는 것이 중요하다. 좀더 구체적으로 정책방향을 제시하면 다음과 같다. 가.한국의 경우, 전통적인 가족보호에서 갑자기 시설보호로 전환되기는 쉽지 않을 것이다. 특히 노인들의 서비스 선호도를 고려하고 가족기능이 약화되는 것을 방지하기 위해서는 재가보호와 지역사회보호를 강화해야 하며, 따라서, 지역사회 체계내에서 재가복지를 강화하고 수발업무를 담당하는 가족을 지원하는 금전적 시간적 서비스 개발에 치중하는 것이 현실적인 정책방향이 될 것이다. 이를 위해서는 노인의 주거공간과 서비스체계를 연결시키는 작업이 무엇보다 중요하다. 나.1993년 노인복지법 개정이후 참여가 허용된 민간업체가 중산층을 겨냥하여 수익성이 높은 사업에 치중할 것으로 예상 되므로, 공공부문에서는 특히 일차적인 초점을 저 소득층에게 맞추어 무료시설의 보호수준을 확보하기 위해 노력해야 한다. 그러나 서비스 체계가 `부담능력이 있는 노인'과 `없는 노인'을 이분화시킨 형태로 고착되지 않도록 계층통합적인 프로그램 운영 역시 요청된다. 다.치료와 간호에 치중하는 의료적 보호 모형(Medical Care Model)보다는, 다양한 일상서비스를 포괄하는 사회적 보호 모형(Social Care Model)으로 방향을 잡아가야 할 것이다. 양 모형이 지나치게 이분화되어 있는 미국식 체계의 문제를 피하고 서비스 공급시 의료인력 뿐만 아니라 다양한 전문직이 개입하여 책임을 공유할 수 있도록 체계화 하여야 한다. 라.서비스의 중심이 지역사회 기반으로 바뀌면, 서비스 전달은 자원과 자격요건이 각기 다른 다양한 기관이나 단체에 의해 이루어지기 때문에 단편화되고 분산되기 쉽다. 따라서 수혜자와 서비스를 효율적으로 연결하는 일이 중요한 과제가 되는 것이다. 이런 맥락에서 공식적이고 전문적인 서비스와 비공식적인 지원체계와 지원망을 조정하고 통합하려는 사례관리방법이 필요하다. 따라서 사례관리자(case manager)나 접수면접담 당자(intake worker) 혹은 그 업무를 주관하는 부서를 반드시 두어 서비스의 표적화(targeting)와 조정(coordination)이 이루어지도록 함으로써 서비스의 효과성과 효율성을 높이도록 해야 한다. 마.지역사회보호와 재가보호를 단순히 시설보호의 대안으로만 인식해서는 안된다. 보호서비스에 대한 수요는 계속해서 증가할 것이므로, 새로운 프로그램의 형태로 인식하는 것이 더 타당할 것이다. 따라서 정부 예산을 줄이려는 일방적인 의도로 시행하기 보다는, 포괄적이고 효과적인 서비스체계가 되도록 장기적인 전망을 갖고 예산을 배정할 필요가 있다. 여권주의자의 비판처럼 지역사회보호로의 전환이 무급 여성인력의 활용으로 연결되지 않도록 하기 위해서는 전문가, 준전문가, 가족, 자원활동자로 이루어진 인력체계 구축을 분명히 하고, `지역사회보호'라는 구호하에서 예산을 삭감하려는 정책적 과오를 피해야 한다. 바.영국과 미국의 사례를 통해 민간이 주도적으로 서비스를 제공하는 분야에서는 서비스 기준, 기관 연계, 평가 작업 등이 미비하다는 것을 발견했다. 따라서 민간을 활성화시키면서도 관리, 평가를 위한 방법을 개발하는 것이 필요하다. 더구나 요즈음 한국사회에 소개되고 있는 민영화 논의는 `효율성과 접근성의 제고'보다는 `공공부문의 역할과 재정 축소'에 초점을 맞추고 있는 실정이어서 집합주의적인 가치를 퇴색시키고 계층효과를 심화시킬 수 있는 위험을 갖고 있다. 그러나 국가복지의 발달이 미약한 한국적 상황에서 바람직한 것은 공공부문과 민간부문의 지속적인 개발과 효율성 제고이므로, 민영화가 곧 `국가책임의 이전(移轉)'이라고 상정되어서는 안된다. 오히려 민간영역을 활성화하면서, 정부로 하여금 기존의 역할 외에 민간을 조정하는 역할을 맡도록 하는 것이 타당할 것이다. 결국 정부는 실버산업 운영기업 선정기준을 마련하고, 서비스의 질적 관리체계를 구축하는 등 서비스에 개입하여야 하며, 다양한 주체가 제공하는 서비스가 분산, 난립하지 않도록 하려면 정부가 최소한의 기준을 마련하고 적절한 규제를 통해 그 기준이 보장 되도록 일정한 역할을 해야 한다. 사.제도 도입기에 서비스 체계 자체를 시장원리에만 의존하는 형태로 추진하는 것은 미국의 요양원이 안고 있는 문제를 반복할 소지가 있다. 따라서 현재 본인부담이 높은 한국 의료보험 체계를 개편하여 보호비용을 지불하거나, 상환을 할 수 있도록 하는 방안 등을 강구해야 한다. 현재 가정간호사업중 의료보험 적용은 일부에 국한되어 있는데, 장기적으로 노인전문병원, 요양시설을 포함하여 적용범위를 넓힐 수 있는 방안을 마련해야 할 것이다. 아.시설이나 보호센터가 지역에서 떨어져 지나치게 고급화, 대규모화 되는 것은 지양하고, 지역마다 소규모의 시설을 두고 다양한 프로그램이 실시되도록 하는 것이 중요하다. 자.모든 보호서비스가 전문가에 의해 제공될 필요는 없으나, 반드시 전문적 감독체계하에 있어야 한다. 따라서 앞으로 인력양성에 대한 장기계획을 수립하여야 하며, 채용관리를 위한 체계를 마련해야 할 것이다. 차.양국에서 나타나는 민간 특히 비영리 부문의 참여경향은 서비스 접근도를 향상시킬 수 있지만 사회서비스의 잔여화를 낳을 수 있으며, 지역간 불균형이라는 부정적 결과를 낳고 있었다. 따라서 한국은 잠재적인 보호욕구를 가진 노인 인구를 고려하여 시설의 지역간 균형을 맞추기 위해 노력해야 할 것이다. 그래야 주변에서 서비스를 받을 수 없는 노인이 자신의 생활지역을 떠나 타 지역의 시설로 이동하는 일이 없을 것이다 . 카.수발자의 부담을 덜어주고 서비스의 24시간 연결을 가능하게 할 수 있도록 휴식서비스, 단기서비스 위주로 다양한 프로그램을 개발해야 한다. 이러한 서비스는 초기에 많은 예산이 소요되는 시설보호와 달리 적은 비용으로도 도입이 가능할 것이다. 특히 낮보호, 밤보호, 주말보호 등 보호형태를 다양화하고, 새로 건물을 마련하기 보다는 시설과 센터에 서비스 기능을 부여하여 운영하는 방안이 현실적일 것이다. 양국의 경험에서 기존의 시설에 치매특별 부서를 두는 것 등이 이미 확인된 바 있다. 타.정부는 현재 무료시설에만 최소한의 지원을 하고 있는 실정이다. 그러나 장기적으로는 실비나 유료시설에도 보조금이나 융자, 세제상의 혜택 등 다양한 방법으로 운영을 지원해야 할 것이다. 파.한국적 상황에서 사회복지서비스 예산은 전체 사회복지예산에서 미미한 수준이며, 특히 시설보호사업에 대부분이 지출되고 있다. 이런 상황에서 현재의 재가보호와 지역 사회보호는 대개가 자원활동자에 의해 수행되고 있고 저소득층 위주로 제공되고 있다 . 따라서 서비스를 다양화하기 위해서 자원을 발굴하고 조직 조정할 수 있는 체계적인 접근이 요구된다. 사회복지담당인력과 보건복지사무소를 전달체계의 중심에 두고 일선 복지관과 민간기관의 서비스와 자원을 지역의 수혜자와 연결할 수 있는 구체적인 방안을 강구해야 할 것이다. 사회복지담당인력은 현재의 사회복지전문요원을 더 전문화하거나 별도로 양성할 수 있을 것으로 생각된다. 《참고문헌》 김동배(1989), "재가노인복지 서비스와 전달체계," "노인복지연구", 홍익제, pp.69~98. 김동일(1994), "요양시설의 사회적 영향과 발전과제" 한국노년학회.한국노인병학 회.한국노화학회 연합 학술대회 자료집, pp.17~25. 김미혜(1996), "노인 장기요양보호 정책개발을 위한 기초적 연구," "한국사회복지 학", 통권 제 28호. 김범수(1992), "재가복지론", 홍익제. 김수춘 외(1995), "노인복지의 현황과 정책과제", 한국보건사회연구원. 민재성 외(1993), "한국의 노령화 추이와 노인복지대책", 한국개발연구원. 박경숙(1993), "복지사회와 여성," "21세기와 여성", 한국여성개발원. 서울시정개발연구원(1995), "노령인구를 위한 재가서비스 확대방안 -서울시내 가 정 방문서비스를 중심으로-". 오정수(1996), "재가복지봉사센터의 기능과 역할" 한국사회복지관협회편, "지역복 지의 이론과 실제- 사회복지관 및 재가복지봉사센터를 중심으로", 동인. 윤영숙(1993), "지역사회보호정책과 여성:영국의 경험을 중심으로" "여성연구" 제11권 제3호, 한국여성개발원, 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